Mammapathologie
Die Mammapathologie stellt einen wesentlichen Schwerpunkt in der Arbeit des Zentrums dar, wobei wir uns in diesem Zusammenhang im Rahmen des Brustzentrums des Mutterhauses der Borromäerinnen, des Brustzentrums des Klinikums Idar-Oberstein, der DMP der AOK und Ersatzkassen als auch im Rahmen des Mammografiescreeningprogramms aktiv mitarbeiten.
Zertifizierung:
Das Institut für Pathologie Trier ist zertifizierter Kooperationspartner des Brustzentrums des Mutterhauses der Borromäerinnen.
Wir wurden gemäß den "Fachlichen Anforderungen der Deutschen Krebsgesellschaft und der Gesellschaft für Seneologie" als auch durch den TÜV nach definierten Qualitätskriterien zertifiziert.
Aktuelle Zertifikate und Urkunden können bei uns oder bei der Klink angefordert werden.
Mammographiescreening:
Wir sind als Pathologen integraler Bestandteil des Mammographiscreening Zentrums Rheinland-Pfalz West mit den Standorten in Trier und Wittlich. In diesem Zusammenhang untersuchen wir alle mittels invasiver Diagnostik abzuklärenden Befunde aus dem Screeningprogramm und besprechen die Ergebnisse der histopathologischen Diagnostik in der wöchentlichen Konferenz zusammen mit den Radiologen PD Dr. Sigmund und Dr. Reinheimer. Dabei werden die Ergebnisse zwischen Radiologischem und Pathologischem Befund korreliert und dann gemeinsam das weitere Vorgehen für jeden einzelnen Fall individuell abgestimmt.
Informationen zum Mammakarzinom
Das Mammakarzinom stellt in Mitteleuropa die häufigste tumorbedingte Todesursache bei der Frau dar. Im Jahr 2002 betrug die Anzahl der Neuerkrankungen 55100. Die geschätze Inzidenz beträgt in Deutschland 10%.
Diagnostik, Therapie und Nachsorge richtet sich in Deutschland im wesentlichen nach der aktuellen interdisziplinären S3-Leitlinie.
Die deutschen Leitlinien basieren auf einem Konsens aller beteiligten medizinischen Fachgesellschaften sowie auf den EUSOMA-Empfehlungen (European Society of Mastology).
Die klinische Diagnostik beruht heute im Wesentlichen auf dem klinische Tastbefund und der Mammographie. Durch diese Methoden detektieren überwiegend bereits relativ große Tumoren, die bereits eine relativ schlechte Prognose hinsichtlich des Gesamtüberlebens besitzen. Um den Zeitpunkt der Diagnostik auf frühe Tumorstadien zu verschieben wurde ein Mammographiescreening ins Leben gerufen.
Gemäß Beschluss des Bundestages vom 28.06.2002 wird dieses Screeningprogramm seine Arbeit im Zeitraum 2006/2007 aufnehmen.
Pathologische Diagnostik des Mammakarzinoms
Um eine exakte und standardisierte Aufarbeitung von Mammapräparaten zu gewährleisten, werden durch unser Institut generell standardisierte Einsendescheine, speziell für Mammapräparate verwendet. Auch bei der makroskopischen Aufarbeitung erfolgt die Verwendung spezieller Formulare um alle notwendigen Daten lückenlos zu erfassen:
Einsendeformular (links) und Bearbeitungsformular (rechts) für Mammapräparate
Goldstandard für die histopathologische Diagnostik ist die Stanzbiopsie.
Nach histologischer Sicherung der Diagnose erfolgt nach operativer Entfernung des Tumors das Typing, Staging und Grading sowie die Bestimmung anderer Prognose- und Behandlungsparameter durch den Pathologen.
Nach der leitliniengerechten makroskopischen Aufarbeitung des Resektionspräparates wird vom Pathologen folgende diagnostischen Parameter ermittelt:
Typing (Bestimmung des Tumortyps)
Seitens des Pathologen ist sowohl in der Stanze als auch am Resektat nachzuweisen, ob es sich um ein invasives oder nichtnicht-invasives Karzinom (Karzinoma in situ) handelt.
Nicht-invasive Karzinome (präinvasive K., intraepitheliale K.)
- lobuläres Carcinoma in situ (LCIS)
- duktales Carcinoma in situ (DCIS)
- Morbus Paget der Mamille
Bild oben: Morbus Paget der Mamille
Invasive Karzinome
- invasive-duktales Adenokarzinom NOS (not otherwise specified)
- invasiv-duktales Adenokarzinom mit extensiver oder prädominanter intraduktaler Komponente
- invasiv-lobuläres Adenoarzinom
- tubuläres Adenokarzinom
- medulläres Adenokarzinom
- muzinöses Adenokarzinom
- metaplastisches Karzinom
- Plattenepithelkarzinom Karzinom mit osteoklastären Riesenzellen
- invasiv papilläres Karzinom
- adenoid-zystisches Karzinom
- sekretorisches Karzinom
- zystisch-hypersekretorisches Karzinom
- apokrines Karzinom
- Karzinom mit endokriner Differenzierung
- glykogenreiches Karzinom
- lipidreiches Karzinom
- invasives kribriformes Karzinom
- adenosquamöses Karzinom
- mukoepidermoides Karzinom
- Siegelringzellkarzinom
- Karzinosarkom
Der häufigste histologische Typ ist das invasiv-duktale Karzinom, welches etwa 90% aller Mammakarzinome ausmacht. Etwa 5% aller Mammakarzinome sind lobuläre Karzinome. Danach folgen in der Häufigkeitsverteilung die tubulären und medullären Karzinome, während die anderen histologischen Typen nur sehr selten vorkommen.
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Stanzbiopsie eines invasiv-duktalen Adenokarzinom der Mamma
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tubuläres Adenokarzinom der Mamma
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invasiv- lobuläres Adenokarzinom der Mamma sowie high grade-DCIS
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Hinsichtlich des Gesamtüberlebens stellt der histologische Typ des Mammakarzinoms keinen eigenständigen, signifikanten Faktor dar, weshalb derzeit aus histologischen Typen für die Therapie keine Konsequenzen abgeleitet werden. Allerdings ist es insbesondere bei einem Tumorrezidiv wichtig zu wissen um welchen histologischen Ausgangstyp es sich handelt, da Rezidive und Metastasen in aller Regel von gleichem histologischen Typ sind.
Gelegentlich kommen auch Kombinationen aus den oben genannten Typen vor. Macht der zweite Typ mehr als 10% der Fläche des Tumors aus, wird er gemäß S3-Leitlinie bei der diagnostischen Einordnung berücksichtig. Man spricht in diesem Fall von einem Mischtyp, z.B. mischdifferenziertes Adenokarzinom der Mamma mit dominierendem invasiv-duktalen Anteil sowie invasiv-lobulärem Anteil.
Grading (Bestimmung des Malignitätsgrades)
Für alle histologischen Typen wird derzeit ein einheitliches standardisiertes Grading-Schema verwendet. Diese Schema entspricht dem Kombinationsgrading von Elston und Ellis. Im allgemeinen erfolgt dann das Grading der invasiven Mammakarzinome in drei Stufen und nicht wie von der UICC vorgeschlagen in 4 Stufen.
*HPF - normiert für Sehfeldgröße von 0,45mm (Sehfeldzahl 18/Obj. 40x)
Mammastanzbiopsie und Mammotom-Biopsien
Die histopathologische Aufarbeitung von Mammabiopsien erfolgt gemäß der aktuellen S3-Leitlinie.
Für die histologische Untersuchung erfolgt die Anfertigung von 8 Schnittstufen je Zylinder, die standardisiert einer H&E-Färbung unterzogen werden. Die in der histologischen Untersuchung ermittelten Befunde werden in der Beurteilung verbal zusammengefasst und es erfolgt zwingend eine B-Klassifikation entsprechend der National Coordinating Group for Breast Screening Pathology (NHSBSP).
B-Kategorie | Beschreibung |
B 1 | Nicht verwertbar oder ausschließlich Normalgewebe |
B 2 | Benigne (gutartig) u. a. fibrös-zystische Mastopathie, Fibroadenom, sklerosierende Adenose, periduktale Mastitis |
B 3 |
enigne, aber mit unsicherem biologischen Potential
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B 4 | Malignitätsverdächtig z. B. vermutlich maligne Veränderung, aber Beurteilung aus technischen Gründen eingeschränkt; atypische intraduktale Epithelproliferationen in Abhängigkeit von Ausdehnung und Schwere der Atypie (siehe auch Kategorie B3) |
B 5 |
Maligne B5a = nicht-invasives Mamma-Ca |
Bei Mammakarzinomen ist neben der B-Klassifikation das Typing und Grading des Tumors zwingend erforderlich. Sollte klinisch eine neoadjuvante Chemotherapie geplant sein, wird zusätzlich am Stanzzylinder die immunhistochemische Bestimmung der Expression des Estrogerezeptors, des Progesteronrezeptors und von HER2 ermittelt.
Staging (Ermittlung des Tumorstadiums)
Das Staging des Mammakarzinoms erfolgt gemäß UICC mittels der standardisierten TNM-Klassifikation. Diese umfasst für das Mammakarzinom die folgenden Faktoren:
- T - Tumorstadium
- N - Lymphknotenbefall
- M - Fernmetastasen
- G - Grading
- L - Lymphgefäßinvasion (Lymphangiosis carcinomatosa)
- V - Veneninvasion (Blutgefäßeinbruch)
- R - Residualtumor
T - Tumorstadium
Primärtumor | |
T1 mic | Mikroinvasion, £ 0,1cm |
T1 a | Tumor > 0,1cm aber £ 0,5cm |
T1b | Tumor > 0,5 aber £ 1cm |
T1c | Tumor > 1cm aber £ 2cm |
T2 | Tumor > 2cm aber £ 5cm |
T3 | Tumor > 5cm |
T4a | Tumor jeder Größe mit Ausdehnung auf die Brustwand (aber nicht M. pectoralis major) |
T4b | Ödem (einschließlich Apfelsinenhaut) oder Ulceration der Brusthaut oder Satellitenknötchen der Haut der gleichen Brust |
T4c | T4a und T4b |
T4d | Entzündliches (inflammatorisches) Karzinom |
Zusatzparameter | (2) 2 multifokale oder multizentrische Tumore in einer Mamma (m) multiple (2 und mehr) multifokale oder multizentrische Tumore in einer Mamma |
regionäre Lymphknoten | |
pN1mi | Mikrometastase >0,2mm aber <2mm |
pN1a | Metastase(n) in 1-3 ipsilateralen axillären Lymphknoten, zumindest eine >2mm |
pN1b | mikroskopische, klinisch nicht erkennbare Metastase entlang der A. mammaria interna bei der sentinel node biopsy |
pN1c | pN1a & pN1b |
pN2a | Metastase(n) in 4-9 ipsilateralen axillären Lymphknoten, zumindest eine >2mm |
pN2b | klinisch erkennbare Metastase entlang der A. mammaria interna |
pN3a | Metastase(n) in10 und mehr ipsilateralen axillären Lymphknoten, zumindest eine >2mm oder ipsilateralen infraclaviculären Lymphknoten |
pN3b | klinisch erkennbare Metastase entlang der A. mammaria interna mit mindesten einer axillären LK-Metastase oder Metastase in mehr als 3 axillären LK und klinisch nicht erkennbare Metastase entlang der A. mammaria interna bei der sentinel node biopsy |
pN3c | Metastase(n) in supraklavikulären Lymphknoten |
Zusatzparameter |
(sn) sentinel node biopsy (mol-) histologisch keine Lymphknotenmetastasen, kein nicht-morphgologischer Nachweis von isolierten Tumorzellen (1/10) eine Metastase in 10 untersuchten Lymphknoten |
Fernmetastasen | |
pM0 | keine Fernmetastasen |
pM1 | Fernmetastasen entsprechend den M-Kategorien |
Grading | G1 bis G3, gemäß Gradingsystem nach Elston und Ellis |
G1 | hoch differenziert |
G2 | mäßig (mittelgradig) differenziert |
G3 | gering (schlecht) differenziert |
Lymphgefäß- invasion |
|
L0 | keine Lymphgefäßinvasion |
L1 | Lymphgefäßinvasion |
Veneninvasion | |
V0 | Veneninvasion |
V1 | mikroskopische Veneninvasion |
V2 | makroskopische Veneninvasion |
Residualtumor | |
R0 | kein Residualtumor |
R1 | mikroskopischer Residualtumor |
R2 | makroskopischer Residualtumor |
typische vollständige TNM-Klassifikation: pT1c (3), pN1a (1/12, sn), pMx, G2, L1, V0, R0 |
Zusatzparameter
Abstände zu den Resektatgrenzen (Sicherheitsabstand)
Generell ist bei Resektaten, unabhängig davon, ob es sich um Segmentresektionen oder Mammaabladate handelt die makroskopische Ermittlung des Abstandes zu den Resektatgrenzen erforderlich. Diese makroskopisch ermittelten Daten werden in alle Richtungen (mamillär, peripher, lateral, medial, thorakal und ventral) histologisch überprüft. Ggf. ist bei einem invasiven und in situ Karzinom in einem Präparat der Abstand jeweils getrennt anzugeben, da hier unterschiedliche Sicherheitsabstände eingehalten werden sollen. Beim invasiven Karzinom beträgt dieser 5 mm, beim high grade DCIS 10 mm und beim low grade DCIS 15 mm.
histologische Abstandsbestimmung mittels Morphometrie in der Histologie
Immunhistochemische Zusatzparameter
Gemäß S3-Leitlinie hat bei jedem Mammakarzinom obligat die Bestimmung folgender Rezeptorexpressionen zu erfolgen:
duktale in situ Karzinome:
Östrogenrezeptor & Progesteronrezeptor
invasive Karzinome:
Östrogenrezeptor (ER), Progesteronrezeptor (PR) und Her2
Die Rezeptorexpression dient dabei einerseits der individuellen Risikoabschätzung (fehlende ER und/oder PR-Expression entspricht einer schlechteren Prognose, HER2 Überexpression entspricht ebenfalls einer schlechteren Prognose) andererseits ist sie Basis für die adjuvante Chemotherapie mit Tamoxifen oder Aromatasehemmern (Letrozol, Anastrozol, Exemestan,...) bei positiven PR/ER-Status und Herceptin-Therapie bei HER2-Überexpression.
Die Analyse der Rezeptorexpression erfolgt dabei jeweils semiquantitativ. Dabei ist zu beachten, dass z.B. durch Fixationsartefakte am Gewebe eine regional unterschiedliche Expression vorhanden sein kann. Aus diesem Grunde sollte, wenn keine neoadjuvante Therapie durchgeführt wird die Expression am Resektatmaterial und nicht an der Stanze untersucht werden.
regional unterschiedliche Expression des ER
Die Untersuchung der Rezeptorexpression ist dabei standardisiert und erfolgt nach den folgenden Kriterien:
Estrogen- und Progesteronrezeptor
HER2
In Abhängigkeit vom Ergebnis der immunhistochemischen HER2-Bestimmung muss eine in situ-Hybridisierung zur Untersuchung der HER2-Expression durchgeführt werden. Diese kann mittels Fluoreszenz- (FISH) oder Chromogener-in situ Hybridisierung (CISH) durchgeführt werden.