Mammapathologie

Die Mammapathologie stellt einen wesentlichen Schwerpunkt in der Arbeit des Zentrums dar, wobei wir uns in diesem Zusammenhang im Rahmen des Brustzentrums des Mutterhauses der Borromäerinnen, des Brustzentrums des Klinikums Idar-Oberstein, der DMP der AOK und Ersatzkassen als auch im Rahmen des Mammografiescreeningprogramms aktiv mitarbeiten.

Zertifizierung:

Das Institut für Pathologie Trier ist zertifizierter Kooperationspartner des Brustzentrums des Mutterhauses der Borromäerinnen.

Wir wurden gemäß den "Fachlichen Anforderungen der Deutschen Krebsgesellschaft und der Gesellschaft für Seneologie"  als auch durch den TÜV nach definierten Qualitätskriterien zertifiziert.

 Aktuelle Zertifikate und Urkunden können bei uns oder bei der Klink angefordert werden.

Mammographiescreening:

Wir sind als Pathologen integraler Bestandteil des Mammographiscreening Zentrums Rheinland-Pfalz West mit den Standorten in Trier und Wittlich. In diesem Zusammenhang untersuchen wir alle mittels invasiver Diagnostik abzuklärenden Befunde aus dem Screeningprogramm und besprechen die Ergebnisse der histopathologischen Diagnostik in der wöchentlichen Konferenz zusammen mit den Radiologen PD Dr. Sigmund und Dr. Reinheimer. Dabei werden die Ergebnisse zwischen Radiologischem und Pathologischem Befund korreliert und dann gemeinsam das weitere Vorgehen für jeden einzelnen Fall individuell abgestimmt.

Informationen zum Mammakarzinom

Das Mammakarzinom stellt in Mitteleuropa die häufigste tumorbedingte Todesursache bei der Frau dar. Im Jahr 2002 betrug die Anzahl der Neuerkrankungen 55100. Die geschätze Inzidenz beträgt in Deutschland 10%.

Diagnostik, Therapie und Nachsorge richtet sich in Deutschland im wesentlichen nach der aktuellen interdisziplinären S3-Leitlinie.

Die deutschen Leitlinien basieren auf einem Konsens aller beteiligten medizinischen Fachgesellschaften sowie auf den EUSOMA-Empfehlungen (European Society of Mastology).

Die klinische Diagnostik beruht heute im Wesentlichen auf dem klinische Tastbefund und der Mammographie. Durch diese Methoden detektieren überwiegend bereits relativ große Tumoren, die bereits eine relativ schlechte Prognose hinsichtlich des Gesamtüberlebens besitzen. Um den Zeitpunkt der Diagnostik auf frühe Tumorstadien zu verschieben wurde ein Mammographiescreening ins Leben gerufen.
Gemäß Beschluss des Bundestages vom 28.06.2002 wird dieses Screeningprogramm seine Arbeit im Zeitraum 2006/2007 aufnehmen.

Pathologische Diagnostik des Mammakarzinoms

Um eine exakte und standardisierte Aufarbeitung von Mammapräparaten zu gewährleisten, werden durch unser Institut generell standardisierte Einsendescheine, speziell für Mammapräparate verwendet. Auch bei der makroskopischen Aufarbeitung erfolgt die Verwendung spezieller Formulare um alle notwendigen Daten lückenlos zu erfassen:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Einsendeformular (links) und Bearbeitungsformular (rechts) für Mammapräparate

Goldstandard für die histopathologische Diagnostik ist die Stanzbiopsie.

Nach histologischer Sicherung der Diagnose erfolgt nach operativer Entfernung des Tumors das Typing, Staging und Grading sowie die Bestimmung anderer Prognose- und Behandlungsparameter durch den Pathologen. 

 

Nach der leitliniengerechten makroskopischen Aufarbeitung des Resektionspräparates wird vom Pathologen folgende diagnostischen Parameter ermittelt:

Typing (Bestimmung des Tumortyps)

Seitens des Pathologen ist sowohl in der Stanze als auch am Resektat nachzuweisen, ob es sich um ein invasives oder nichtnicht-invasives Karzinom (Karzinoma in situ) handelt.

Nicht-invasive Karzinome (präinvasive K., intraepitheliale K.)

• lobuläres Carcinoma in situ (LCIS)
• duktales Carcinoma in situ (DCIS)
• Morbus Paget der Mamille

Bild oben: Morbus Paget der Mamille

Invasive Karzinome

• invasive-duktales Adenokarzinom NOS (not otherwise specified)
• invasiv-duktales Adenokarzinom mit extensiver oder prädominanter intraduktaler Komponente
• invasiv-lobuläres Adenoarzinom
• tubuläres Adenokarzinom
• medulläres Adenokarzinom
• muzinöses Adenokarzinom
• metaplastisches Karzinom
• Plattenepithelkarzinom Karzinom mit osteoklastären Riesenzellen
• invasiv papilläres Karzinom
• adenoid-zystisches Karzinom
• sekretorisches Karzinom
• zystisch-hypersekretorisches Karzinom
• apokrines Karzinom
• Karzinom mit endokriner Differenzierung
• glykogenreiches Karzinom
• lipidreiches Karzinom
• invasives kribriformes Karzinom
• adenosquamöses Karzinom
• mukoepidermoides Karzinom
• Siegelringzellkarzinom
• Karzinosarkom

Der häufigste histologische Typ ist das invasiv-duktale Karzinom, welches etwa 90% aller Mammakarzinome ausmacht. Etwa 5% aller Mammakarzinome sind lobuläre Karzinome. Danach folgen in der Häufigkeitsverteilung die tubulären und medullären Karzinome, während die anderen histologischen Typen nur sehr selten vorkommen.

Stanzbiopsie eines invasiv-duktalen Adenokarzinom der Mamma	tubuläres Adenokarzinom der Mamma	invasiv- lobuläres Adenokarzinom der Mamma sowie high grade-DCIS

Hinsichtlich des Gesamtüberlebens stellt der histologische Typ des Mammakarzinoms keinen eigenständigen, signifikanten Faktor dar, weshalb derzeit aus histologischen Typen für die Therapie keine Konsequenzen abgeleitet werden. Allerdings ist es insbesondere bei einem Tumorrezidiv wichtig zu wissen um welchen histologischen Ausgangstyp es sich handelt, da Rezidive und Metastasen in aller Regel von gleichem histologischen Typ sind.

Gelegentlich kommen auch Kombinationen aus den oben genannten Typen vor. Macht der zweite Typ mehr als 10% der Fläche des Tumors aus, wird er gemäß S3-Leitlinie bei der diagnostischen Einordnung berücksichtig. Man spricht in diesem Fall von einem Mischtyp, z.B. mischdifferenziertes Adenokarzinom der Mamma mit dominierendem invasiv-duktalen Anteil sowie invasiv-lobulärem Anteil.

Grading (Bestimmung des Malignitätsgrades)

Für alle histologischen Typen wird derzeit ein einheitliches standardisiertes Grading-Schema verwendet. Diese Schema entspricht dem Kombinationsgrading von Elston und Ellis. Im allgemeinen erfolgt dann das Grading der invasiven Mammakarzinome in drei Stufen und nicht wie von der UICC vorgeschlagen in 4 Stufen.

*HPF - normiert für Sehfeldgröße von 0,45mm (Sehfeldzahl 18/Obj. 40x)

Mammastanzbiopsie und Mammotom-Biopsien

Die histopathologische Aufarbeitung von Mammabiopsien erfolgt gemäß der aktuellen S3-Leitlinie.

Für die histologische Untersuchung erfolgt die Anfertigung von 8 Schnittstufen je Zylinder, die standardisiert einer H&E-Färbung unterzogen werden. Die in der histologischen Untersuchung ermittelten Befunde werden in der Beurteilung verbal zusammengefasst und es erfolgt zwingend eine B-Klassifikation entsprechend der National Coordinating Group for Breast Screening Pathology (NHSBSP).

B-Kategorie	Beschreibung
B 1	Nicht verwertbar oder ausschließlich Normalgewebe
B 2	Benigne (gutartig) u. a. fibrös-zystische Mastopathie, Fibroadenom, sklerosierende Adenose, periduktale Mastitis
B 3	enigne, aber mit unsicherem biologischen Potential  u. a. atypische intraduktale Epithelproliferationen bei denen eine definitive Festlegung an der perkutanen Biopsie nicht möglich ist (z. B. atypische duktale Hyperplasie: in Abhängigkeit von Ausdehnung und Grad der Atypie ggf. auch Kategorie B4); atypische lobuläre Hyperplasie und LCIS; papilläre Läsionen (bei hochgradigem V. a. papilläres DCIS: gegebenenfalls auch Kategorie B4); radiäre Narbe/komplexe sklerosierende Läsion; V. a. Phylloides-Tumor;
B 4	Malignitätsverdächtig z. B. vermutlich maligne Veränderung, aber Beurteilung aus technischen Gründen eingeschränkt; atypische intraduktale Epithelproliferationen in Abhängigkeit von Ausdehnung und Schwere der Atypie (siehe auch Kategorie B3)
B 5	Maligne z. B. DCIS, invasive Karzinome, maligne Lymphome B5a = nicht-invasives Mamma-Ca B5b = invasives Mamma-Ca B5c = fraglich invasives Ca B5d = maligner Tumor, nicht primär Mamma

Bei Mammakarzinomen ist neben der B-Klassifikation das Typing und Grading des Tumors zwingend erforderlich. Sollte klinisch eine neoadjuvante Chemotherapie geplant sein, wird zusätzlich am Stanzzylinder die immunhistochemische Bestimmung der Expression des Estrogerezeptors, des Progesteronrezeptors und von HER2 ermittelt.

Staging (Ermittlung des Tumorstadiums)

Das Staging des Mammakarzinoms erfolgt gemäß UICC mittels der standardisierten TNM-Klassifikation. Diese umfasst für das Mammakarzinom die folgenden Faktoren:

• T - Tumorstadium
• N - Lymphknotenbefall
• M - Fernmetastasen
• G - Grading
• L - Lymphgefäßinvasion (Lymphangiosis carcinomatosa)
• V - Veneninvasion (Blutgefäßeinbruch)
• R - Residualtumor

T - Tumorstadium

Primärtumor
T1 mic	Mikroinvasion, £ 0,1cm
T1 a	Tumor > 0,1cm aber £ 0,5cm
T1b	Tumor > 0,5 aber £ 1cm
T1c	Tumor > 1cm aber £ 2cm
T2	Tumor > 2cm aber £ 5cm
T3	Tumor > 5cm
T4a	Tumor jeder Größe mit Ausdehnung auf die Brustwand (aber nicht M. pectoralis major)
T4b	Ödem (einschließlich Apfelsinenhaut) oder Ulceration der Brusthaut oder Satellitenknötchen der Haut der gleichen Brust
T4c	T4a und T4b
T4d	Entzündliches (inflammatorisches) Karzinom
Zusatzparameter	(2) 2 multifokale oder multizentrische Tumore in einer Mamma (m) multiple (2 und mehr) multifokale oder multizentrische Tumore in einer Mamma

 

regionäre Lymphknoten
pN1mi	Mikrometastase >0,2mm aber <2mm
pN1a	Metastase(n) in 1-3 ipsilateralen axillären Lymphknoten, zumindest eine >2mm
pN1b	mikroskopische, klinisch nicht erkennbare Metastase entlang der A. mammaria interna bei der sentinel node biopsy
pN1c	pN1a & pN1b
pN2a	Metastase(n) in 4-9 ipsilateralen axillären Lymphknoten, zumindest eine >2mm
pN2b	klinisch erkennbare Metastase entlang der A. mammaria interna
pN3a	Metastase(n) in10 und mehr ipsilateralen axillären Lymphknoten, zumindest eine >2mm oder ipsilateralen infraclaviculären Lymphknoten
pN3b	klinisch erkennbare Metastase entlang der A. mammaria interna mit mindesten einer axillären LK-Metastase oder Metastase in mehr als 3 axillären LK und klinisch nicht erkennbare Metastase entlang der A. mammaria interna bei der sentinel node biopsy
pN3c	Metastase(n) in supraklavikulären Lymphknoten
Zusatzparameter	(sn) sentinel node biopsy (i-) ohne morphologischem Nachweis isolierter Tumorzellen (i+) mit morphologischem Nachweis isolierter Tumorzellen (mol-) histologisch keine Lymphknotenmetastasen, kein nicht-morphgologischer Nachweis von isolierten Tumorzellen (mol+) histologisch keine Lymphknotenmetastasen, nicht-morphgologischer Nachweis von isolierten Tumorzellen (1/10) eine Metastase in 10 untersuchten Lymphknoten

 

Fernmetastasen
pM0	keine Fernmetastasen
pM1	Fernmetastasen entsprechend den M-Kategorien
Grading	G1 bis G3, gemäß Gradingsystem nach Elston und Ellis
G1	hoch differenziert
G2	mäßig (mittelgradig) differenziert
G3	gering (schlecht) differenziert
Lymphgefäß- invasion
L0	keine Lymphgefäßinvasion
L1	Lymphgefäßinvasion
Veneninvasion
V0	Veneninvasion
V1	mikroskopische Veneninvasion
V2	makroskopische Veneninvasion
Residualtumor
R0	kein Residualtumor
R1	mikroskopischer Residualtumor
R2	makroskopischer Residualtumor
typische vollständige TNM-Klassifikation: pT1c (3), pN1a (1/12, sn), pMx, G2, L1, V0, R0

 

Zusatzparameter

Abstände zu den Resektatgrenzen (Sicherheitsabstand)

Generell ist bei Resektaten, unabhängig davon, ob es sich um Segmentresektionen oder Mammaabladate handelt die makroskopische Ermittlung des Abstandes zu den Resektatgrenzen erforderlich. Diese makroskopisch ermittelten Daten werden in alle Richtungen (mamillär, peripher, lateral, medial, thorakal und ventral) histologisch überprüft. Ggf. ist bei einem invasiven und in situ Karzinom in einem Präparat der Abstand jeweils getrennt anzugeben, da hier unterschiedliche Sicherheitsabstände eingehalten werden sollen. Beim invasiven Karzinom beträgt dieser 5 mm, beim high grade DCIS 10 mm und beim low grade DCIS 15 mm.

histologische Abstandsbestimmung mittels Morphometrie in der Histologie

 

Immunhistochemische Zusatzparameter

Gemäß S3-Leitlinie hat bei jedem Mammakarzinom obligat die Bestimmung folgender Rezeptorexpressionen zu erfolgen:

duktale in situ Karzinome:

Östrogenrezeptor & Progesteronrezeptor

invasive Karzinome:

Östrogenrezeptor (ER), Progesteronrezeptor (PR) und Her2

Die Rezeptorexpression dient dabei einerseits der individuellen Risikoabschätzung (fehlende ER und/oder PR-Expression entspricht einer schlechteren Prognose, HER2 Überexpression entspricht ebenfalls einer schlechteren Prognose) andererseits ist sie Basis für die adjuvante Chemotherapie mit Tamoxifen oder Aromatasehemmern (Letrozol, Anastrozol, Exemestan,...) bei positiven PR/ER-Status und Herceptin-Therapie bei HER2-Überexpression.

Die Analyse der Rezeptorexpression erfolgt dabei jeweils semiquantitativ. Dabei ist zu beachten, dass z.B. durch Fixationsartefakte am Gewebe eine regional unterschiedliche Expression vorhanden sein kann. Aus diesem Grunde sollte, wenn keine neoadjuvante Therapie durchgeführt wird die Expression am Resektatmaterial und nicht an der Stanze untersucht werden.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

regional unterschiedliche Expression des ER

 

Die Untersuchung der Rezeptorexpression ist dabei standardisiert und erfolgt nach den folgenden Kriterien:

Estrogen- und Progesteronrezeptor

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HER2

In Abhängigkeit vom Ergebnis der immunhistochemischen HER2-Bestimmung muss eine in situ-Hybridisierung zur Untersuchung der HER2-Expression durchgeführt werden. Diese kann mittels Fluoreszenz- (FISH) oder Chromogener-in situ Hybridisierung (CISH) durchgeführt werden.