20.07.2021
Um eine exakte und standardisierte Aufarbeitung von Mammapräparaten zu gewährleisten, werden durch unser Institut generell standardisierte Einsendescheine, speziell für Mammapräparate verwendet. Auch bei der makroskopischen Aufarbeitung erfolgt die Verwendung spezieller Formulare um alle notwendigen Daten lückenlos zu erfassen:
Einsendeformular (links) und Bearbeitungsformular (rechts) für Mammapräparate
Nach histologischer Sicherung der Diagnose erfolgt nach operativer Entfernung des Tumors das Typing, Staging und Grading sowie die Bestimmung anderer Prognose- und Behandlungsparameter durch den Pathologen.
Nach der leitliniengerechten makroskopischen Aufarbeitung des Resektionspräparates wird vom Pathologen folgende diagnostischen Parameter ermittelt:
Seitens des Pathologen ist sowohl in der Stanze als auch am Resektat nachzuweisen, ob es sich um ein invasives oder nicht-invasives Karzinom (Karzinoma in situ) handelt.
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| Morbus Paget der Mamille |
Der häufigste histologische Typ ist das invasiv-duktale Karzinom, welches etwa 90% aller Mammakarzinome ausmacht. Etwa 5% aller Mammakarzinome sind lobuläre Karzinome. Danach folgen in der Häufigkeitsverteilung die tubulären und medullären Karzinome, während die anderen histologischen Typen nur sehr selten vorkommen.
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| Stanzbiopsie eines invasiv-duktalen Adenokarzinom der Mamma | tubuläres Adenokarzinom der Mamma | invasiv- lobuläres Adenokarzinom der Mamma sowie high grade-DCIS |
Hinsichtlich des Gesamtüberlebens stellt der histologische Typ des Mammakarzinoms keinen eigenständigen, signifikanten Faktor dar, weshalb derzeit aus histologischen Typen für die Therapie keine Konsequenzen abgeleitet werden. Allerdings ist es insbesondere bei einem Tumorrezidiv wichtig zu wissen um welchen histologischen Ausgangstyp es sich handelt, da Rezidive und Metastasen in aller Regel von gleichem histologischen Typ sind.
Gelegentlich kommen auch Kombinationen aus den oben genannten Typen vor. Macht der zweite Typ mehr als 10% der Fläche des Tumors aus, wird er gemäß S3-Leitlinie bei der diagnostischen Einordnung berücksichtig. Man spricht in diesem Fall von einem Mischtyp, z.B. mischdifferenziertes Adenokarzinom der Mamma mit dominierendem invasiv-duktalen Anteil sowie invasiv-lobulärem Anteil.
Für alle histologischen Typen wird derzeit ein einheitliches standardisiertes Grading-Schema verwendet. Diese Schema entspricht dem Kombinationsgrading von Elston und Ellis. Im allgemeinen erfolgt dann das Grading der invasiven Mammakarzinome in drei Stufen und nicht wie von der UICC vorgeschlagen in 4 Stufen.
| Punkte | Tubulusbildung | Kernpolypmorphie | Mitosen je HPF (Standard HPF*) | |
|---|---|---|---|---|
| Stanzbiopsie | Resektat | |||
| 1 | >75% | gering | 0-1/HPF | 0-10/10/HPF |
| 2 | 10-75% | mittelgradig | 1-2/HPF | 11-20/10/HPF |
| 3 | <10% | stark | >2/HPF | >20/19/HPF |
| Grading | Scoresumme | Bezeichnung | ||
| G 1 | 3-5 | gut differenziert | ||
| G 2 | 6-7 | mäßig differenziert | ||
| G 3 | 8-9 | schlecht differenziert | ||
*HPF - normiert für Sehfeldgröße von 0,45mm (Sehfeldzahl 18/Obj. 40x)
Die histopathologische Aufarbeitung von Mammabiopsien erfolgt gemäß der aktuellen S3-Leitlinie.
Für die histologische Untersuchung erfolgt die Anfertigung von 8 Schnittstufen je Zylinder, die standardisiert einer H&E-Färbung unterzogen werden. Die in der histologischen Untersuchung ermittelten Befunde werden in der Beurteilung verbal zusammengefasst und es erfolgt zwingend eine B-Klassifikation entsprechend der National Coordinating Group for Breast Screening Pathology (NHSBSP).
| B-Kategorie | Beschreibung |
|---|---|
| B 1 | Nicht verwertbar oder ausschließlich Normalgewebe |
| B 2 | Benigne (gutartig) u. a. fibrös-zystische Mastopathie, Fibroadenom, sklerosierende Adenose, periduktale Mastitis |
| B 3 | enigne, aber mit unsicherem biologischen Potential u. a. atypische intraduktale Epithelproliferationen bei denen eine definitive Festlegung an der perkutanen Biopsie nicht möglich ist (z. B. atypische duktale Hyperplasie: in Abhängigkeit von Ausdehnung und Grad der Atypie ggf. auch Kategorie B4); atypische lobuläre Hyperplasie und LCIS; papilläre Läsionen (bei hochgradigem V. a. papilläres DCIS: gegebenenfalls auch Kategorie B4); radiäre Narbe/komplexe sklerosierende Läsion; V. a. Phylloides-Tumor |
| B 4 | Malignitätsverdächtig z. B. vermutlich maligne Veränderung, aber Beurteilung aus technischen Gründen eingeschränkt; atypische intraduktale Epithelproliferationen in Abhängigkeit von Ausdehnung und Schwere der Atypie (siehe auch Kategorie B 3) |
| B 5 | Maligne z. B. DCIS, invasive Karzinome, maligne Lymphome B5a = nicht-invasives Mamma-Ca B5b = invasives Mamma-Ca B5c = fraglich invasives Ca B5d = maligner Tumor, nicht primär Mamma |
Bei Mammakarzinomen ist neben der B-Klassifikation das Typing und Grading des Tumors zwingend erforderlich. Sollte klinisch eine neoadjuvante Chemotherapie geplant sein, wird zusätzlich am Stanzzylinder die immunhistochemische Bestimmung der Expression des Estrogerezeptors, des Progesteronrezeptors und von HER2 ermittelt.
Das Staging des Mammakarzinoms erfolgt gemäß UICC mittels der standardisierten TNM-Klassifikation. Diese umfasst für das Mammakarzinom die folgenden Faktoren:
| T1 mic | Mikroinvasion, £ 0,1cm |
| T1 a | Tumor > 0,1cm aber £ 0,5cm |
| T1b | Tumor > 0,5 aber £ 1cm |
| T1c | Tumor > 1cm aber £ 2cm |
| T2 | Tumor > 2cm aber £ 5cm |
| T3 | Tumor > 5cm |
| T4a | Tumor jeder Größe mit Ausdehnung auf die Brustwand (aber nicht M. pectoralis major) |
| T4b | Ödem (einschließlich Apfelsinenhaut) oder Ulceration der Brusthaut oder Satellitenknötchen der Haut der gleichen Brust |
| T4c | T4a und T4b |
| T4d | Entzündliches (inflammatorisches) Karzinom |
| Zusatzparameter | (2) 2 multifokale oder multizentrische Tumore in einer Mamma (m) multiple (2 und mehr) multifokale oder multizentrische Tumore in einer Mamma |
| pN1mi | Mikrometastase >0,2mm aber <2mm |
| pN1a | Metastase(n) in 1-3 ipsilateralen axillären Lymphknoten, zumindest eine >2mm |
| pN1b | mikroskopische, klinisch nicht erkennbare Metastase entlang der A. mammaria interna bei der sentinel node biopsy |
| pN1c | pN1a & pN1b |
| pN2a | Metastase(n) in 4-9 ipsilateralen axillären Lymphknoten, zumindest eine >2mm |
| pN2b | klinisch erkennbare Metastase entlang der A. mammaria interna |
| pN3a | Metastase(n) in10 und mehr ipsilateralen axillären Lymphknoten, zumindest eine >2mm oder ipsilateralen infraclaviculären Lymphknoten |
| pN3b | klinisch erkennbare Metastase entlang der A. mammaria interna mit mindesten einer axillären LK-Metastase oder Metastase in mehr als 3 axillären LK und klinisch nicht erkennbare Metastase entlang der A. mammaria interna bei der sentinel node biopsy |
| pN3c | Metastase(n) in supraklavikulären Lymphknoten |
| Zusatzparameter | (sn) sentinel node biopsy (mol-) histologisch keine Lymphknotenmetastasen, kein nicht-morphgologischer Nachweis von isolierten Tumorzellen |
| pM0 | keine Fernmetastasen |
| pM1 | Fernmetastasen entsprechend den M-Kategorien |
| Grading | G1 bis G3, gemäß Gradingsystem nach Elston und Ellis |
| G1 | hoch differenziert |
| G2 | mäßig (mittelgradig) differenziert |
| G3 | gering (schlecht) differenziert |
| Lymphgefäß- invasion | |
| L0 | keine Lymphgefäßinvasion |
| L1 | Lymphgefäßinvasion |
| Veneninvasion | |
| V0 | Veneninvasion |
| V1 | mikroskopische Veneninvasion |
| V2 | makroskopische Veneninvasion |
| Residualtumor | |
| R0 | kein Residualtumor |
| R1 | mikroskopischer Residualtumor |
| R2 | makroskopischer Residualtumor |
typische vollständige TNM-Klassifikation: pT1c (3), pN1a (1/12, sn), pMx, G2, L1, V0, R0
Generell ist bei Resektaten, unabhängig davon, ob es sich um Segmentresektionen oder Mammaabladate handelt die makroskopische Ermittlung des Abstandes zu den Resektatgrenzen erforderlich. Diese makroskopisch ermittelten Daten werden in alle Richtungen (mamillär, peripher, lateral, medial, thorakal und ventral) histologisch überprüft. Ggf. ist bei einem invasiven und in situ Karzinom in einem Präparat der Abstand jeweils getrennt anzugeben, da hier unterschiedliche Sicherheitsabstände eingehalten werden sollen. Beim invasiven Karzinom beträgt dieser 5 mm, beim high grade DCIS 10 mm und beim low grade DCIS 15 mm.
(Bild: histologische Abstandsbestimmung mittels Morphometrie in der Histologie)
Gemäß S3-Leitlinie hat bei jedem Mammakarzinom obligat die Bestimmung folgender Rezeptorexpressionen zu erfolgen:
Östrogenrezeptor & Progesteronrezeptor
Östrogenrezeptor (ER), Progesteronrezeptor (PR) und Her2
Die Rezeptorexpression dient dabei einerseits der individuellen Risikoabschätzung (fehlende ER und/oder PR-Expression entspricht einer schlechteren Prognose, HER2 Überexpression entspricht ebenfalls einer schlechteren Prognose) andererseits ist sie Basis für die adjuvante Chemotherapie mit Tamoxifen oder Aromatasehemmern (Letrozol, Anastrozol, Exemestan,...) bei positiven PR/ER-Status und Herceptin-Therapie bei HER2-Überexpression.
Die Analyse der Rezeptorexpression erfolgt dabei jeweils semiquantitativ. Dabei ist zu beachten, dass z.B. durch Fixationsartefakte am Gewebe eine regional unterschiedliche Expression vorhanden sein kann. Aus diesem Grunde sollte, wenn keine neoadjuvante Therapie durchgeführt wird die Expression am Resektatmaterial und nicht an der Stanze untersucht werden.
Regional unterschiedliche Expression des ER
| Anzahl positiver Z ellen (PP) | Score |
| keiine positiven Kerne nachweisbar | 0 |
| weniger als 10% positive Zellen (Kernfärbung) | 1 |
| 10-50% positive Zellen (Kernfärbung) | 2 |
| 51-80% positive Zellen (Kernfärbung) | 3 |
| mehr als 80% positive Zellen (Kernfärbung) | 4 |
| Färbeintensität (staining intensity = SI) | Score |
| keine Färbung nachweisbar | 0 |
| geringe Färbeintensität der Kerne | 1 |
| mäßige Färbeintensität der Kerne | 2 |
| starke Färbeintensität der Kerne | 3 |
| Bewertung des immunreaktiven Scores (IRS = SI * PP) | Score |
| negativ | 0 |
| 1 | |
| 2 | |
| positiv | 3 |
| 4 | |
| 6 | |
| 8 | |
| 9 | |
| 12 |
| Färbemuster | Score | HER2 Überexpresions-Bestimmung |
| (Bericht an den behandelnden Arzt) | ||
| Keine Färbung oder membranöse Färbung bei weniger als 10% der Tumorzellen | 0 | Negativ |
| Eine schwache oder kaum nachweisbare membranöse Färbung von mehr als 10% der Tumorzellen. Die Zellen zeigen nur eine partielle Färbung der Membran | 1+ | Negativ |
| Eine schwache oder mittlere Färbung der gesamten Membran von mehr als 10% der Tumorzellen | 2+ | Schwach positiv |
| Eine kräftige Färbung der gesamten Membran von mehr als 10% der Tumorzellen | 3+ | Stark positiv |
In Abhängigkeit vom Ergebnis der immunhistochemischen HER2-Bestimmung muss eine in situ-Hybridisierung zur Untersuchung der HER2-Expression durchgeführt werden. Diese kann mittels Fluoreszenz- (FISH) oder Chromogener-in situ Hybridisierung (CISH) durchgeführt werden.
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